ご入力にあたり、以下についてご確認いただけますようお願い申し上げます。

• 本フォームは保健事業等に関する法人様向けのお問い合わせ窓口です。
• 個人情報保護のため、指導等の特定の対象者を識別できる情報（氏名、住所、生年月日、連絡先、健診結果、保険番号等）の入力はお控えください。
• ウエルシア薬局は、当社プライバシーポリシーに従い、個人情報を取り扱います。

• 同意する

貴団体名 必須

部署名/ご担当課 必須

ご担当者 必須

メールアドレス 必須

メールアドレス（確認用） 必須

電話番号（半角）例：0352095672 必須

お問い合わせ区分 必須

• 特定保健指導
• 重症化予防事業
• その他委託事業

お問い合わせ内容（自由記述）

確認